Phần II: Nhận biết sốc nhiệt do gắng sức

Nguồn tài liệu: Exertional Heat Illness in Adolescents and Adults, Uptodate 2017

Nhóm biên tập: Đinh Linh, Nguyễn Kiến Quốc, Trần Băng Huyền, Ucbu, Linh Lê, Trần Thanh Mai

1. Đặc điểm lâm sàng

Hai tiêu chuẩn chính để chẩn đoán EHS là nhiệt độ trung tâm cao trên 40 độ C, đo ngay khi vận động viên (VĐV) ngất trong khi tập luyện cường độ cao, và rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương.

Nhiệt độ trung tâm

Lưu ý rằng không có thiết bị đo nhiệt ngoài cơ thể nào hiện nay được chứng minh có thể đo chính xác nhiệt độ trung tâm của vận động viên vận động trong trời nóng và đang bị tăng thân nhiệt. Các thiết bị đo nhiệt ngoài cơ thể, bao gồm đo qua đường miệng, màng nhĩ, thái dương, miếng dán trên trán, nách, không thể dùng để chẩn đoán EHS. Loại nhiệt kế chính xác nhất trong trường hợp này là loại nhiệt kế đo qua đường hậu môn để đo nhiệt độ trực tràng.

Rối loạn chức năng thần kinh trung ương

Rối loạn chức năng thần kinh trung ương có thể biểu hiện ở nhiều mức độ, bao gồm: mất định hướng, đau đầu, hành vi không thích hợp, kích thích, cảm xúc không ổn định, lẫn lộn, thay đổi nhận thức, hôn mê hoặc co giật.

Một quan niệm sai lầm là VĐV bệnh nhân bị sốc nhiệt vẫn tỉnh táo thì nghĩa là mọi việc vẫn ổn. Rất nhiều VĐV sắp rơi vào tình trạng EHS ban đầu vẫn có vẻ tỉnh táo, nhưng thực ra lại sắp tiến triển thành bệnh trạng nặng hơn. Quá trình bệnh khởi phát mà thần kinh vẫn đang tỉnh táo này có thể làm cho các nhân viên y tế đánh giá sai tình hình và làm cho chẩn đoán trở nên không rõ ràng hoặc bị chậm trễ. Giai đoạn minh mẫn này (gọi là khoảng tỉnh) thường trùng khớp với một tình trạng rối loạn chức năng nhỏ trong hệ thần kinh trung ương rất khó nhận ra.

Các tổn thương khác

Các biểu hiện lâm sàng khác rất đa dạng. Đa số VĐV có nhịp tim nhanh và tụt huyết áp. Ngoài ra có thể có nhịp thở nhanh, chóng mặt, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, yếu chân tay, vã mồ hôi như tắm, mất nước, khô miệng, khát, chuột rút, mất chức năng của cơ, lảo đảo mất thăng bằng. Một số tài liệu mô tả các vận động viên sẽ ngừng ra mồ hôi khi họ bắt đầu bị sốc EHS. Điều này là không chính xác. Vì EHS xảy ra trong khi đang tập cường độ cao trong trời nóng, các vận động viên hầu hết đều tiếp tục ra mồ hôi ồ ạt khi quỵ ngã. Quan niệm phổ biến nhưng hoàn toàn sai lầm này về EHS có thể làm chậm việc chẩn đoán phát hiện ra bệnh và làm tăng mức độ nguy hiểm của bệnh.

Sốc nhiệt là một tổn thương đa cơ quan, không chỉ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (bệnh não) mà còn tổn thương các mô và cơ quan khác (ví dụ, tổn thương thận cấp, tổn thương gan, tiêu cơ vân) đi kèm với thân nhiệt cao. Thương tật và tử vong do EHS là hậu quả trực tiếp của thiếu máu và phản ứng oxy hoá – nitro hoá. Tiên lượng sẽ xấu hơn khi chậm làm mát và thân nhiệt bị duy trì ở mức nguy hiểm từ 40.5 đến 41 độ C.

2. Biến chứng của sốc nhiệt do gắng sức

EHS có thể dẫn tới một số biến chứng trong quá trình hồi sức và nằm viện sau đó. Các biến chứng này có thể là kết quả trực tiếp của các tổn thương liên quan đến nhiệt hoặc bệnh kèm theo, ví dụ rối loạn nước và điện giải và đáp ứng viêm toàn thân kéo dài.

Các biến chứng quan trọng cần cảnh giác ở bệnh nhân EHS bao gồm các tình trạng dưới đây:

• Rối loạn điện giải và chuyển hoá (ví dụ, tăng hoặc giảm kali máu, tăng hoặc giảm natri máu, hạ đường máu, hạ phospho máu, hạ magie máu và hạ canxi máu)
• Co giật (có thể thứ phát sau rối loạn điện giải và cần phải điều chỉnh, hạ đường huyết, tổn thương não, áp lực tưới máu não không thích hợp, hoặc nguyên nhân khác). Vì vậy, trong khi đang tìm nguyên nhân, cần bắt đầu điều trị ngay bằng thuốc an thần.
• Mê sảng kích thích (thường thoáng qua và là hậu quả của tăng thân nhiệt, nhưng có thể thứ phát do hạ đường máu, áp lực tưới máu não không thích hợp, tổn thương não, hoặc nguyên nhân khác). Có thể điều trị bằng thuốc an thần tác dụng ngắn.
• Suy hô hấp; hội chứng suy hô hấp cấp.
• Tiêu cơ vân
• Tổn thương thận cấp (thường đi kèm với tiêu cơ vân). Cần xem xét lọc thận càng sớm càng tốt nếu thấy nguy cơ
• Tổn thương gan
• Đông máu nội mạch rải rác (DIC)
• Xuất huyết tiêu hoá và tổn thương ruột do thiếu máu
• Tổn thương cơ tim, rối loạn nhịp tim (nhìn chung hồi phục nếu nhanh chóng làm mát, bù dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải)

Nguy cơ suy đa phủ tạng và tử vong do EHS phụ thuộc và mức độ khẩn trương của việc chẩn đoán và làm mát. Nếu điều trị sớm, tổn thương tim mạch do EHS thường phục hồi trong vòng vài giờ. Các chỉ số sinh học của tổn thương gan (ví dụ, tăng men gan) có thể tăng cao trong 24 đến 48 giờ trước khi giảm về bình thường, và có thể cần đến vài tuần hoặc tháng tuỳ thuộc mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tổn thương thận có thể mất đến vài tuần để hồi phục. Các chỉ số tổn thương cơ đi kèm với tiêu cơ vân (creatine kinase, myoglobin) có thể tăng trong vòng 24 đến 96 giờ trước khi bắt đầu giảm, và có thể mất vài tuần để trở về nồng độ bình thường, phụ thuộc vào độ nặng của tổn thương.

3. Chẩn đoán phân biệt các trường hợp ngất trong lúc tập luyện

Ở vận động viên có tổn thương nhiệt do gắng sức, bao gồm cả chấn thương nhiệt và sốc nhiệt, ngất là triệu chứng thường gặp nhất. Tuy nhiên, có thể rất khó để đánh giá chính xác căn nguyên một VĐV ngất, dù ở hiện trường hay ở phòng khám, do các chẩn đoán phân biệt rất rộng và nhiều trường hợp không thể hỏi được bệnh sử rõ ràng. Cách tiếp cận thấu đáo đối với một VĐV bị ngất không nằm trong bài này, nhưng cần nghĩ đến EHS nếu VĐV có nhiều yếu tố thuận lợi của EHS, và đặc điểm lâm sàng gợi ý EHS. Việc xử trí EHS không quá phức tạp (xem bài sau), nói chung không gây hại gì cho nạn nhân, và vẫn có thể tiến hành trong lúc đang tiến hành chẩn đoán các nguyên nhân khác gây ngất. Các chẩn đoán đó bao gồm hạ natri máu do gắng sức, tăng thân nhiệt ác tính, và ngừng tim, tất cả đều cần chẩn đoán và điều trị sớm để tránh hậu quả nặng nề.

Hạ natri máu

Hạ natri máu do gắng sức thường xuất hiện ở VĐV tập sức bền, có thể có thân nhiệt bình thường, và có biểu hiện thay đổi nhận thức, có thể cả co giật. Các VĐV này thường bị quá tải dịch, gây ra hạ natri máu do pha loãng. Nhanh chóng tìm ra nồng độ natri máu thấp và bù muối ưu trương (3%) có thể ngăn chặn cuộc khủng hoảng.

Tăng thân nhiệt ác tính

Những người tăng thân nhiệt ác tính có hệ receptor cơ xương và các kênh canxi khác bình thường, dẫn đến tăng đáng kể nhiệt độ. Hiện tượng này thường gặp nhất trong phòng mổ, sau khi dùng thuốc gây mê. Những người tăng thân nhiệt ác tính điển hình thì không mềm oặt, mà thường co cứng, điểm này giúp phân biệt với các nạn nhân sốc nhiệt.

Ngừng tim

Ngừng tim là nguyên nhân gây ngất ít gặp ở các VĐV khoẻ mạnh. Ở nhóm các VĐV trẻ hơn, bệnh cơ tim phì đại là căn nguyên hàng đầu, còn ở các VĐV cao tuổi là hẹp tắc động mạch vành cấp máu nuôi cơ tim.

Ngất do giảm lượng máu về tim

Hiện tượng ngất xuất hiện ở vận động viên đang tập luyện được gọi là “ngất liên quan tới tập luyện” (Exercise associated collapse, viết tắt EAC). EAC là khi vận động viên ko thể đứng hoặc đi bộ – hậu quả của choáng hoặc ngất. EAC thường xuất hiện ngay sau khi hoàn thành một cuộc đua hoặc bài tập và thường thấy ở các sự kiện về sức bền (ví dụ chạy marathon). Cơ chế gây ngất là sự giảm đột ngột của lượng máu tĩnh mạch trở về tim khi VĐV đã hoàn thành bài tập. Với mức độ giãn mạch điển hình thường thấy ở bài tập dài, việc mất đi đột ngột phần áp lực tạo ra bởi hệ cơ xương lên hệ mạch dẫn đến sự sụt giảm rất nhanh lượng máu tĩnh mạch trở về, cộng thêm trương lực tư thế, kết quả là VĐV bị ngất.

Nhiệt độ cao là yếu tố dẫn đến EAC một cách gián tiếp, vì cơ thể phải cùng lúc cung cấp máu cho các cơ đang hoạt động và phần ngoại vi, để hỗ trợ điều hoà thân nhiệt. Vì vậy đôi khi tình trạng này còn được gọi là “ngất do nhiệt” (heat syncope). Trong EAC điển hình, thân nhiệt trung tâm của VĐV bình thường hoặc chỉ tăng rất ít quanh giới hạn và bất cứ sự thay đổi ý thức nào cũng nhanh chóng hồi phục (trong vòng 15 đến 20 phút) nếu có điều trị hợp lý. Những đặc điểm này giúp phân biệt EAC và sốc nhiệt.

Trong mỗi kịch bản, mức độ nghiêm trọng của bệnh tỉ lệ thuận với độ tăng thân nhiệt và mức độ mất nước.

Kết luận về nhận biết và chẩn đoán phân biết sốc nhiệt

Tất cả các loại ngất liên quan đến nhiệt cần phải được phân biệt với các nguyên nhân không do vận động, bao gồm rối loạn nhịp tim, đặc biệt ở các VĐV lớn tuổi và những người có bệnh tim trước đó.

Tuy nhiên, ngừng tim do rối loạn nhịp tim, gặp trong trường hợp bệnh cơ tim phì đại hay bệnh lý động mạch vành, lại là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở các VĐV khi gắng sức. Với bất kỳ trường hợp mất ý thức nào, khi lay gọi không đáp ứng, cần nhanh chóng bắt mạch (động mạch quay, động mạch bẹn). Nếu không thấy mạch đập cần gọi cứu hộ khẩn cấp và tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn ngay tại chỗ. Xử trí ngừng tuần hoàn vượt ra ngoài phạm vi của bài này.

Nhớ rằng, có khá nhiều nhân tố có thể gây ra EHS đã được ghi chép lại. Các yếu tố này gồm có: điều kiện môi trường (nhiệt độ hoặc/và độ ẩm cao), bài tập với cường độ cao, ít tập luyện thích ứng nhiệt, tình trạng thể chất yếu, dụng cụ tập ngăn cản việc giảm nhiệt, tỷ lệ trọng lượng cơ thể trên diện tích da cao (ví dụ như béo phì), mất ngủ, mất nước, và bị sốt. Cần nghĩ đến EHS nếu VĐV có nhiều yếu tố thuận lợi của EHS, và đặc điểm lâm sàng gợi ý EHS. Việc xử trí sớm EHS có tầm quan trọng đặc biệt, vì vậy cần tiến hành ngay lập tức khi nghi ngờ đối tượng có EHS.

4. Các tổn thương nhiệt khác do gắng sức

Bảng phân loại bệnh tật quốc tế (ICD) xuất bản bởi Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã hệ thống hoá các dạng khác nhau của tổn thương nhiệt do gắng sức. Bốn trong số đó (chuột rút do nhiệt, ngất do nhiệt, kiệt sức do nhiệt và sốc nhiệt) là những hiện tượng thường gặp nhất ở các vận động viên (VĐV) và những người làm việc nặng trong thời tiết nóng (ví dụ, binh lính, người lao động tay chân).

Chuột rút do nhiệt (Heat cramps, co rút cơ liên quan tới tập luyện)

“Chuột rút do nhiệt” thật ra là thuật ngữ không chính xác, bởi vì nhiệt không trực tiếp gây co cơ. Tuy vậy, gần như tất cả các trường hợp chuột rút ở vận động viên đều gắn với sự tập luyện ở cường độ cao hoặc tới mức kiệt sức. Chuột rút thường xuất hiện hơn khi VĐV tập luyện nặng trong thời tiết nóng, nhưng cũng có thể xảy ra cả ở môi trường mát (ví dụ, ice hockey, bơi). Chuột rút cũng thường thấy khi VĐV bắt đầu chế độ tập luyện hoàn toàn mới hoặc hiếm dùng trước đó.

Nhiều yếu tố được cho là góp phần dẫn đến sự xuất hiện chuột rút ở VĐV. Mất nước, mất natri và/hoặc kali, điều kiện thời tiết khắc nghiệt và sự mệt mỏi của hệ thần kinh đều có thể có vai trò

Tiêu chuẩn lâm sàng để khẳng định chẩn đoán chuột rút thường bao gồm đau cơ dữ dội và co cứng cơ, có sự co liên tục của nhóm cơ chính trong bài luyện tập kéo dài trước đó. Không có các dấu hiệu nặng hơn, như hạ natri máu do gắng sức hoặc sốc nhiệt do gắng sức.

Kiệt sức do nhiệt (Heat exhaustion)

Tình trạng này được đặc trưng bởi sự mất khả năng duy trì lưu lượng tim thích hợp, do hoạt động thể chất cường độ cao và stress do môi trường nóng. Đa số trường hợp có mất nước cấp, nhưng đây không phải là điều kiện nhất thiết phải có.

Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán kiệt sức do nhiệt thường bao gồm:

• VĐV rõ ràng rất khó có thể tiếp tục bài tập
• Thân nhiệt trung tâm 38.3 đến 40 độ C tại thời điểm mệt xỉu
• Không có rối loạn đáng kể chức năng của hệ thần kinh trung ương (ví dụ, co giật, thay đổi ý thức, mê man kéo dài)

Nếu bất kỳ rối loạn thần kinh trung ương nào có xuất hiện (ví dụ, lú lẫn nhẹ), thì rối loạn đó ở mức độ nhẹ và phục hồi nhanh chóng khi được làm mát và nghỉ ngơi.

Bệnh nhân kiệt sức do nhiệt cũng có thể có biểu hiện:

• Nhịp tim nhanh và tụt huyết áp
• Rất yếu mệt
• Mất nước và điện giải
• Thất điều và các rối loạn phối hợp, ngất, choáng
• Mồ hôi đầm đìa, nhợt, nổi rôm
• Đau đầu
• Đau bụng quặn, nôn, buồn nôn, tiêu chảy
• Chuột rút kéo dài

Chấn thương do nhiệt (Heat injury)

Chấn thương do nhiệt được định nghĩa là một bệnh nhiệt do gắng sức với cả bằng chứng của tăng thân nhiệt và tổn thương cơ quan đích, nhưng không có rối loạn chức năng thần kinh trung ương. Việc không có biểu hiện thần kinh giúp chẩn đoán phân biệt với sốc nhiệt do gắng sức.

Các cơ quan thường bị tổn thương trong chấn thương do nhiệt bao gồm các cơ, thận và gan; thường thấy biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của toan chuyển hoá, tiêu cơ vân, tổn thương thận cấp và suy gan.

Chẩn đoán chấn thương do nhiệt chủ yếu dựa vào bệnh sử có ngất trong quá trình tập luyện cường độ cao, thân nhiệt từ 40 đến 40.5 độ C, và không có triệu chứng thần kinh. Bất cứ sự thay đổi ý thức nào đều gợi ý chẩn đoán sốc nhiệt gắng sức.

Nguồn: https://www.facebook.com/groups/LDRvn/652471754953727/